新农合虽然已经实施多年,农民朋友也都比较熟悉了,但不少人还存在着一些误区,比如说只要交了新农合,只要住院就都能报销,其实并非如此,这6种情况不能报销。

1.医保目录以外的内容不报

医保"三大目录"是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称。参保人员在定点医院发生的符合医保三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按规定予以支付。

01医保药品目录

分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销;乙类目录里的药品需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

如:减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。

02诊疗项目目录

临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

如:挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。

03医疗服务设施范围目录

定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

如:急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

2.体育健身、养生保健消费、健康体检不报

医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗,那么不管是体育健身、健康体检,还是养生保健,都不属于治疗范畴,所以不予支付。

3.工伤事故不报

在工作中发生事故,被认定为工伤的,由社会保险中的工伤保险予以报销,医保不再重复报销。如果职工交的有工伤保险,那工伤保险报销;如果没有,那就由所在单位来负责治疗费用。

4.第三方责任不报

什么是第三方责任呢? 就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。比如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,那具体责任人则由相关部门/机构来认定,比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/ 不承担责任的情况医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。

5.公共卫生服务不报

属于公共卫生的费用,医保不予报销。重大疾病、传染病(例如:结核、艾滋病)等的预防工作,免疫接种等项目属于公共卫生范围,应由公共卫生费用支出,医保不予报销。

6.境外就医不报

医保是咱们国家的制度,所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。特别声明:根据国家安全法的规定,目前港澳台还属于境外。