2025 年医保新政全解析。
一、医保目录调整。
1、新版目录实施：2025 年 1 月 1 日起，新版国家医保药品目录正式实施。新增 91 种药品，涵盖肿瘤、慢性病、罕见病等多个领域。目录内药品总数增至 3159 种，其中西药 1765 种、中成药 1394 种。这意味着在这些疾病领域的保障水平得到明显提升。例如，ALK 突变药物全线报销，为非小细胞肺癌患者带来福音。据估算，新版目录在 2025 年将为患者减负超 500 亿元。
2、丙类药品目录计划发布：国家医保局计划在 2025 年内发布第一版丙类药品目录。丙类目录主要针对创新程度高、临床价值大但暂未纳入基本医保目录的药品。医保局将引导商业健康保险将这些药品纳入保障范围，进一步满足患者对高端医疗药品的需求。
二、医保服务优化。
1、即时结算改革：
改革目标：以全国统一的医保信息平台为支撑，2025 年全国 80% 左右统筹地区基本实现即时结算，2026 年所有统筹地区实现即时结算。结算内容：包括职工医保基金和城乡居民医保基金，以及定点医药机构发生的各类医药费用，如普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等。结算时限从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过 20 个工作日。实施步骤：2025 年 1 - 5 月为试点实施阶段，6 月为评估总结阶段，7 - 12 月全面启动，2026 年全面实现。各地可通过优化传统结算方式、推进逐笔申报拨付、按月预拨等方式推进。2、跨省服务优化：跨省共济：2025 年将加快跨省共济工作步伐，扩大应用地域范围。截至 2025 年 1 月 16 日，已有 11 个省份 81 个统筹区能进行个人账户跨省共济。异地就医结算：2025 年继续优化异地就医结算，完善备案，规范管理，巩固提升门诊慢特病费用跨省直接结算服务。2024 年跨省异地就医直接结算人次达 2.38 亿，减少群众资金垫付 1947 亿元。3、新生儿医保优化：国家医保局大力推进新生儿 "出生一件事" 联办，部分地区如吉林、山西等地探索新生儿凭出生医学证明参保、在线申领医保码，实现 "出生即参""床边即办"，及时报销新生儿医疗费用，直接结算生育医疗费用。四。生育医保政策：31 个省份和新疆生产建设兵团均已将辅助生殖技术纳入医保，2024 年已惠及超 100 万人次。同时推进生育医疗费用直接结算，超三分之一的地区实现生育津贴直接发放给参保女职工。
三、药品和耗材集采。
1、药品集采：2025 年国家层面将在上半年开展第 11 批药品集采，下半年开展第 6 批高值医用耗材集采，并适时启动新批次药品集采。自 2018 年以来，国家组织药品集中带量采购累计节省医保基金 4400 亿元左右，其中老药集采省下来的钱 80% 用于新药。
2、耗材集采：高值医用耗材集采也在持续推进，旨在降低患者使用高值耗材的费用负担，同时规范耗材市场。
四、参保政策变化。
1、连续参保和基金零报销激励：
连续参保激励：自 2025 年起，连续参加居民医保满 4 年，之后每连续参保 1 年，可提高大病保险最高支付限额，具体标准由各省制定。中断参保则前期连续参保年限清零。基金零报销激励：参加居民医保的群众，当年没有使用医保基金报销的，次年可提高大病保险最高支付限额，同样每年提高不低于 1000 元，具体标准由各省份制定。2、断缴再参保等待期：除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期 3 个月。未连续参保的，每多断保 1 年，增加 1 个月变动等待期。连续断缴 4 年及以上的，修复后等待期不少于 6 个月，等待期内不能享受医保报销。3、参保限制放宽：进一步放宽参保户籍限制，中小学生、学龄前儿童可在常住地参保，超大城市取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。职工医保个人账户共济范围扩大到近亲属。
五、其他新政。
1、药品追溯码监管：2025 年 1 月 1 日起，国家医保局正式开始药品追溯码的监管应用，努力在 2025 年 6 月底前实现全场景应用。通过药品追溯码可追踪药品生产、销售流程，保障民众用药安全。
2、电子处方流转监管：2025 年 1 月 1 日起，配备 "双通道" 药品的定点零售药店需通过电子处方中心流转处方，特殊情况可延长纸质处方使用时间，但需备案，最长不超过 3 个月。这有利于规范处方流转，肃清行业乱象。3、村卫生室纳入医保：各地确保 2024 年底前符合条件的村卫生室纳入医保体系，实现医保服务 "村村通"，方便村民就医结算。